Sciatique et hernie discale

Une sciatique, c’est une douleur qui part du bas du dos ou de la fesse et descend dans la jambe, parfois jusqu’au pied, en suivant le trajet du nerf. Dans la grande majorité des cas, la cause est une hernie discale : un fragment du disque situé entre deux vertèbres vient appuyer sur la racine du nerf. Beaucoup de patients arrivent chez nous avec la même inquiétude : « est-ce qu’il va falloir m’opérer ? ». La réponse est presque toujours non. Neuf sciatiques sur dix guérissent sans chirurgie, le plus souvent en quelques semaines. Ce qui nous intéresse à l’Institut Français de la Douleur, ce sont les autres : celles qui traînent, qui reviennent, ou qui laissent une douleur nerveuse après la crise.

Reconnaître une sciatique, et ce qui n’en est pas une

La douleur de sciatique a un trajet précis, en bande, de la fesse vers l’arrière ou le côté de la cuisse, puis le mollet et le pied. Elle s’accompagne souvent de fourmillements, d’une sensation de brûlure ou de décharges électriques, et elle augmente à la toux, en position assise prolongée ou en se penchant en avant. Quand la douleur descend plutôt sur le devant de la cuisse, on parle de cruralgie : le mécanisme est le même, mais la racine touchée est plus haute.

Toutes les douleurs de la jambe ne viennent pas d’une hernie. Une articulation sacro-iliaque irritée, une arthrose de hanche ou un syndrome du muscle piriforme peuvent imiter une sciatique. C’est le rôle de l’examen clinique de faire la différence, et c’est pour cela qu’une IRM seule ne suffit jamais à poser l’indication d’un traitement : près d’un adulte sur trois sans aucune douleur a une hernie visible sur son IRM.

Les premières semaines : rester actif

Le repos au lit n’aide pas, il retarde la récupération. Les recommandations françaises et internationales sont claires : poursuivre les activités dans la limite de la douleur, marcher, et commencer tôt la kinésithérapie. Les antalgiques simples et, pendant quelques jours, les anti-inflammatoires suffisent le plus souvent. Les opioïdes n’ont pas leur place dans la sciatique commune. Quant aux médicaments de la douleur nerveuse (prégabaline, gabapentine), ils sont parfois prescrits mais leur efficacité dans la sciatique aiguë est faible et leurs effets indésirables fréquents.

Quand la douleur persiste : l’infiltration épidurale

Si la douleur de jambe reste intense après quatre à six semaines, l’infiltration épidurale est le geste de référence. Un corticoïde est déposé sous contrôle radiologique au contact de la racine comprimée, pour calmer l’inflammation du nerf. Le soulagement apparaît en quelques jours et permet, dans la majorité des cas, de reprendre la rééducation et de passer le cap de la crise. Le geste est réalisé par nos médecins de la douleur à L’Isle-Jourdain, près de Toulouse, et au Centre Hospitalier de Sainte-Foy-la-Grande, en Gironde. La chirurgie garde sa place lorsqu’il existe une paralysie, des troubles urinaires, ou une douleur rebelle à tout traitement bien conduit après plusieurs mois.

Quand la sciatique devient chronique

Chez certains patients, la douleur dure au-delà de trois mois, parfois après une opération qui a pourtant bien retiré la hernie. Le nerf a été irrité trop longtemps et garde une « mémoire » de la douleur : brûlures, décharges, hypersensibilité de la peau. On est alors dans le champ de la douleur neuropathique, qui se traite autrement qu’une douleur mécanique.

C’est là que l’approche d’un centre de la douleur prend tout son sens. Nous proposons, selon les cas :

• la neurostimulation TENS, que le patient apprend à utiliser chez lui ;
• les traitements médicamenteux de la douleur nerveuse, ajustés et réévalués régulièrement ;
• l’éducation thérapeutique et le réentraînement à l’effort, pour sortir du cercle douleur – inactivité – peur du mouvement ;
• la neurostimulation médullaire, pour les douleurs de jambe persistantes après chirurgie du dos, lorsque les autres traitements ont échoué ;
• une journée d’hospitalisation de jour d’évaluation multidisciplinaire (CH d’Auch pour les patients suivis à L’Isle-Jourdain, CH de Sainte-Foy-la-Grande pour ceux suivis en Gironde) dans les situations complexes.

L’objectif n’est pas seulement de faire baisser le chiffre sur l’échelle de douleur : c’est de retrouver la marche, le sommeil, le travail. Nous le disons souvent en consultation : une sciatique chronique bien prise en charge est une douleur qui recule, même quand l’IRM ne change pas.