Les douleurs du bassin et du périnée sont parmi les plus difficiles à vivre, et parmi celles dont on parle le moins. Douleur en s’asseyant, brûlures vulvaires ou testiculaires, douleur à l’intérieur du bassin pendant les règles ou les rapports, impression de corps étranger dans le rectum : ces symptômes isolent, retardent la consultation, et sont trop souvent accueillis par un « tous vos examens sont normaux ». À l’Institut Français de la Douleur, nous recevons régulièrement des femmes et des hommes qui ont vu plusieurs spécialistes avant qu’un diagnostic soit posé. Notre premier travail est d’écouter, puis de démêler les mécanismes en jeu, car ils sont rarement uniques.
La névralgie pudendale
Le nerf pudendal est le nerf de la sensibilité du périnée. Lorsqu’il est comprimé ou irrité sur son trajet, en particulier dans le canal d’Alcock, il provoque une douleur très caractéristique : brûlure ou sensation de corps étranger dans le périnée, nettement aggravée en position assise, soulagée debout, allongé ou sur la cuvette des toilettes, et qui ne réveille pas la nuit. Ces critères cliniques (dits de Nantes) suffisent en général au diagnostic. Le bloc anesthésique du nerf, réalisé sous contrôle d’imagerie, le confirme : si la douleur disparaît le temps de l’anesthésie, le nerf est bien en cause.
Le traitement associe les médicaments de la douleur neuropathique, la kinésithérapie du périnée, des infiltrations du nerf sous scanner ou échographie, et, dans les formes rebelles, une discussion chirurgicale de libération du nerf ou une neuromodulation. Les coussins évidés et l’adaptation du poste de travail font partie du traitement.
Endométriose et douleurs pelviennes chez la femme
L’endométriose touche environ une femme sur dix. Les règles très douloureuses, les douleurs pendant les rapports, à la défécation ou à la miction en période de règles doivent y faire penser. Le traitement de la maladie relève du gynécologue. Mais chez beaucoup de patientes, la douleur persiste malgré un traitement hormonal ou une chirurgie bien conduits : le système nerveux s’est sensibilisé, les muscles du périnée se sont contractés en défense, et des douleurs nerveuses se sont ajoutées. C’est à ce stade qu’un centre de la douleur intervient, en complément du suivi gynécologique, pour traiter la douleur elle-même.
Les autres causes à connaître
Le syndrome de la vessie douloureuse (cystite interstitielle), la prostatite chronique ou syndrome douloureux pelvien de l’homme, les douleurs après chirurgie du bassin ou accouchement, la coccygodynie, la vulvodynie : chacune a ses particularités, mais toutes partagent deux traits. Les examens sont souvent normaux, et le périnée est douloureux à l’examen clinique, qui reste l’étape la plus utile. Nous le faisons avec tact, en expliquant chaque geste.
Ce que nous proposons
- une consultation longue avec un médecin de la douleur, pour reconstituer l’histoire et examiner le périnée ;
- des blocs diagnostiques et des infiltrations du nerf pudendal ou des autres nerfs du bassin, sous imagerie ;
- des injections de toxine botulinique dans les muscles du plancher pelvien contracturés ;
- la neurostimulation TENS, avec des électrodes adaptées, et la discussion d’une neuromodulation dans les formes réfractaires ;
- la kinésithérapie périnéale, avec des praticiens formés à la douleur ;
- l’éducation thérapeutique et un accompagnement psychologique et sexologique quand il est souhaité ;
- la cure de kétamine en hospitalisation de jour, pour les douleurs sévères avec sensibilisation centrale.
Ces prises en charge sont proposées à L’Isle-Jourdain, près de Toulouse, et au Centre Hospitalier de Sainte-Foy-la-Grande, en lien avec les gynécologues, urologues et gastro-entérologues de votre secteur.
Questions fréquentes sur les douleurs pelviennes
Comment savoir si ma douleur vient du nerf pudendal ?
Une douleur du périnée qui augmente nettement en position assise, diminue debout ou sur les toilettes, et ne réveille pas la nuit évoque fortement une névralgie pudendale. Un bloc anesthésique du nerf sous imagerie permet de le confirmer.
Mon gynécologue traite mon endométriose, pourquoi consulter un centre de la douleur ?
Parce que la douleur de l’endométriose a sa propre dynamique : sensibilisation du système nerveux, contracture des muscles du périnée, douleurs nerveuses associées. Le centre de la douleur traite ces mécanismes en complément du traitement de la maladie.
L’examen du périnée est-il obligatoire ?
Il est très utile pour localiser la douleur et orienter le traitement, mais il n’est jamais imposé. Nous expliquons chaque geste et nous nous arrêtons à votre demande ; une partie de l’évaluation peut être faite sans examen.
Les infiltrations du nerf pudendal sont-elles efficaces ?
Le bloc anesthésique est surtout diagnostique. L’infiltration avec corticoïde soulage une partie des patients pendant plusieurs semaines à plusieurs mois ; elle s’intègre dans un traitement global avec kinésithérapie et médicaments, et peut être répétée.
Prendre rendez-vous
Consultation avec un médecin de la douleur à L’Isle-Jourdain (à 30 minutes de Toulouse) ou à Sainte-Foy-la-Grande (près de Bordeaux, Libourne et Bergerac), avec ou sans courrier de votre médecin traitant. Vous pouvez remplir le questionnaire avant consultation pour gagner du temps le jour du rendez-vous.
Vous êtes médecin ? Vous pouvez nous adresser votre patient par MSSanté ou Doctolib : consultez l’espace médecins – adresser un patient.